Tetivni transfer se definira kao odvajanje tetivne jedinice funkcionalnog mišića sa njegove anatomske pozicije i određene funkcije te premještanje i insercija na drugu tetivu, rijetko na kost, u cilju nadomještanja funkcije recipijentnog paraliziranog ili teško oštećenog mišića. Inervacija i vaskularizacija transferiranog mišića ostaju intaktne.

"U mišićno-tetivnoj hirurgiji postoji mala nada da se greške u tehnici mogu prevazići sa lokalnom adaptacijom. Uspjeh operacije ovisi o tehničkoj kompetenciji hirurga i njegovoj postoperativnoj brizi. Postoji, uobičajeno, samo jedna operativna šansa za postizanje dobre funkcije ovako paralizovane šake”

Riordan, 1974.

Tetivni transfer se definira kao odvajanje tetivne jedinice funkcionalnog mišića sa njegove anatomske pozicije i određene funkcije te premještanje i insercija na drugu tetivu, rijetko na kost, u cilju nadomještanja funkcije recipijentnog paraliziranog ili teško oštećenog mišića. Inervacija i vaskularizacija transferiranog mišića ostaju intaktne.

Prof. dr. sci. Reuf Karabeg

HISTORIJAT TETIVNIH TRANSFERA

Carl Nicoladoni je 1880. god. transponirao tetive mišića kratkog i dugog peroneusa za rekonstrukciju Ahilove tetive (u indikaciji rekonstrukcije plantarne fleksije). Bez obzira na krajnji neuspjeh zbog dehiscencije rane, rani uspjeh je otvorio novu eru u mišićnotetivnoj hirurgiji.

Razvoj i usavršavanje tetivnih transfera kao i tetivne hirurgije uopće bio je neophodan i omogućen iz više razloga:

•    Loši rezultati konzervativne terapije;

•    Uvođenje i razvoj opće anestezije;

•    Asepsa se uvodi kao pravilo pri hirurškim zahvatima.

Loši rezultati konzervativne terapije

Poliomijelitis se pojavio u Evropi i epidemijom proširio čitavim svijetom. Konzervativna terapija gipsevima, splintovima i raznim remenovima polučivala je loše krajnje funkcionalne rezultate.

Uvođenje i razvoj opće anestezije

Opća anestezija se sporadično koristila od 1840. godine (uveo ju je Morton u upotrebu) ali za razumijevanje svih aspekata primjene, pravilnog doziranja i rješavanja komplikacija iste, bilo je potrebno skoro pola stoljeća. Za to doba, moderna eterska anestezija, od kraja 19. stoljeća, dovodi do potpuno novog hirurškog pristupa.

Asepsa se uvodi kao pravilo pri hirurškim zahvatima

Od 1880. godine počele su se upotrebljavati sterilne hirurške rukavice. Radovi Pasteura i Listera i značaj aseptične i antiseptične operativne tehnike bili su prihvaćeni u većini hirurškog svijeta.

Više hiljada tetivnih transfera je urađeno širom svijeta, najviše u Evropi, do kraja 19. stoljeća, zbog korekcije deformiteta nastalog bolestima - poliomijelitisom i cerebralnom paralizom. Drobnik, poljski hirurg, objavljuje rezultate 16 tetivnih transfera 1894. g. Codavilla, italijanski hirurg, 1899. g. objavljuje rezultate 30 tetivnih transfera. Tetivni transfer zbog irepara bilnih povreda perifernih nerava nije se prakticirao do prvih desetljeća 20. stoljeća.

U počecima rada na tetivnim transferima, hi-rurzi su dvojili da li je adekvatniji pripoj donorne tetive na kost ili tetivu, zanemarujući i/ili ne shvatajući značaj poštovanja principa TT. Za vrijeme i neposredno nakon Prvog svjetskog rata, Robert Jones, objavljuje 2 seta tetivnih transfera za paralizu radijalnog nerva (1914. i 1917. g.) iznoseći svoja klinička zapažanja, upravo naglašavajući značaj principa TT.

U drugoj i trećoj deceniji 20. stoljeća, osnovni fokus rekonstruktivnih hirurga postaju sekvele povreda perifernih nerava, uglavnom gornjih ekstremiteta. Treba naglasiti da su do tada tetivni transferi rađeni većinom na donjim ekstremitetima. Stiču se velika iskustva tokom II svjetskog rata i regionalnih ratova nakon toga. Danas pacijent mora da dobije najbolje što je moguće na osnovu 130 godina iskustva sa tetivnim transferima.

INDIKACIJE ZA TETIVNI TRANSFER

Indikacije za tetivni transfer mogu biti:

•    Neuspješna reparacija nerva;

•    Sekvele dugotrajnih kompresivnih neuro-patija;

•    Neuritis sa ireverzibilnim motornim ispadima;

•    Ireverzibilne povrede brahijalnog pleksusa;

•    Trauma (mišića) i ishemijske nekroze (npr. Volkmanova kontraktura);

•    Povrede, krvarenje ili infarkt mozga sa trajnim motornim deficitom;

•    Cerebralna paraliza (trajna neprogresivna abnormalnost funkcije mišića zbog povrede "nezrelog” mozga, neonatalne anoksije, krvarenja u mozgu, hidrocefalus ili virusne infekcije mozga);

•    Reumatoidni artritis (nakon spontane rupture tetive ili za balans deformirane šake);

•    Urođeni deformiteti šake (npr. kod kompleksne sindaktilije, sa tetivnim anomalijama; kongenitalno odsustvo fleksornih i /ili ekstenzornih tetiva itd.).

TETIVNI TRANSFERI NAKON POVREDA NERAVA

Moguća su dva načina liječenja nakon povreda nerava: reparacija nerva i tetivni transfer (u slučaju neuspjeha liječenja nerva i/ili irepara-bilnog oštećenja nerva).

Reparacija nerva

Spontano oporavjanje funkcije afunkcional-nog motornog nerva može se očekivati kod ne-uropraksija (skoro pravilo) i kod aksonotmeze (najčešće), ali nikad kod neurotmeze.

Uvijek treba uraditi restauraciju nerva osim u izuzetno rijetkim slučajevima. U uvjetima ratne hirurgije, restauracija bi morala biti primarno od-ložna (rijetko) ili, po pravilu, sekundarna. Mjesta primarnoj neuroplastici u ratnoj hirurgiji nema.

Neuroplastika se može uraditi kao neurorafija (šivanje nerva, Slika 1.), neuroliza ili transplantacija (najčešće suralnog) nerva za nadomje-štanje defekta nerva (Slika 2.).

SLIKA 1. Neurorafija digitalnog živca

Najmanja nervna struktura koja se može sašiti je fascikulus. Postoje epineuralni, grupni fascikularni i fascikularni nervni šav.

Različiti su stavovi koja metoda šivanja nerva daje najbolje rezultate (predominiraju autori koji preferiraju fascikularni šav). Ipak, visina lezije tj. udaljenost od neuromuskularnih ploča, vrijeme proteklo od povrijeđivanja do reparacije nerva, starosna dob pacijenta (djeca imaju bolju a stariji lošiju prognozu) i vještina hirurškog tima imaju najveći uticaj na krajnji funkcionalni rezultat rekonstrukcije nerva.

Tetivni transfer

Kod ireparabilnog oštećenja nerava gornjeg ekstremiteta tetivni transfer podlaktice je hi-rurška metoda kojom možemo značajno ublažiti nesposobnost pacijenta te mu nadomjestiti izgubljenu funkciju. U uvodu ćemo ukratko pojasniti problematiku tetivnih transfera na primjeru visoke paralize radijalnog nerva, kada treba nadomjestiti funkcije ekstenzije ručnoga zgloba, prstiju i palca. Suština je da se pacijentu za tri navedene funkcije transponiraju tri inervirane tetive (medijanim ili ulnarnim nervom). Kod paralize RN postoji preko 40 opisanih metoda tetivnih transfera i njihovih modifikacija za nadoknadu izgubljenih funkcija ekstenzije ručnog zgloba i ekstenzije prstiju što jasno ilustrira da nema općeprihvaćenog "najboljeg” tetivnog transfera.

Tetivni transferi predstavljaju operacije tzv. mišićnog balansa. Podrazumijeva se da je recipijentna mišićnotetivna jedinica važnija za funkciju nego donorna i/ili da je preostao mišić koji će preuzeti funkciju donornog mišića.

SLIKA 2. Transplantacija živca

a)    Posttraumatski defekt n.medianusa

b)    Rekonstrukcija s dva kabla n.suralisa

INDIKACIJE ZA TETIVNI TRANSFER KOD POVREĐIVANJA NERAVA

Tetivni transfer za restauraciju mišićnog balansa može se uraditi 3 mjeseca nakon očekivanog vremena oporavka nerva. Osim ovog, drugi vremenski limit ne postoji. Za kliničku upotrebu, prihvatljiva je evaluacija nervnog prorastanja (nakon rekonstrukcije ili kada se očekuje spontan oporavak - aksonotmeza) determinirana Seddonovim pravilom nervne regeneracije (1-3 mm dnevno).

Za rani tetivni transfer (u toku eksploracije živca) može se odlučiti kada je nepovoljna prognoza nervne reparacije (npr. defekt nerva preko 70mm). Pacijentu koji ima visoko oštećenje živca, daleko od mišića kojeg inervira, može se uraditi primarni tetivni transfer. Naime, za vrijeme prorastanja nerva, može doći do dezintegracije i atrofije neuromuskularnih ploča na denerviranom mišiću te se funkcija neće moći uspostaviti bez obzira na tehnički "uspješnu” rekonstrukciju nerva. Period do reinervacije mišića ne bi trebao biti duži od jedne godine mada dezintegracija neuromuskularnih ploča počinje već 3 mjeseca nakon povrede nerva. Neophodna je elektrostimulacija u ovom periodu denervacije.

Ekstenzivno ožiljavanje na putu eventualnog prorastanja nerva ili gubitak kožnog pokrivača preko nerva nije dovoljan faktor odustajanja od reparacije nerva. Naime, slobodnim mikro-vaskularnim prijenosom tkiva omogućava se adekvatan mekotkivni pokrivač za optimalnu rekonstrukciju i prorastanje nerva.

Kada se precizna mikrohirurška neurorafija uradi rano kod pacijenata sa niskom lezijom, prognoza za reinervaciju paralizovanih mišića je vrlo dobra.

Ne postoji gornja vremenska granica za rekonstrukciju paralize nerva tetivnim transferom. Opisani su uspješni tetivni transferi i 20 godina nakon povrede nerva.

PRINCIPI TETIVNIH TRANSFERA

Tetivni transferi pobuđuju veliku zainteresiranost plastično-rekonstruktivnih hirurga, ortopeda, osobito hirurga šake.

Uspjeh operativnog zahvata ovisi o razumijevanju i aplikaciji sljedećih principa.

Pokretljivost zglobova

Od početka liječenja pacijenta kome može biti indiciran tetivni transfer, neophodno je održavanje zglobova pokretljivim. Rijetko imamo kliničku situaciju hipermobilnih zglobova zbog npr. urođene laksativnosti. Predoperativna pasivna pokretljivost zglobova preko kojih prelazi tetiva ili na čiju pokretljivost utiče tetiva mora biti očuvana/postignuta da bi TT mogao da ispunjava svoj zadatak. Kontraktura mora biti riješena prije operativnog zahvata TT.

Stabilnost skeletnog sistema i zglobova

Skeletni sistem prije TT mora biti stabiliziran ukoliko postoje luksacije ili frakture. Tetivni transfer preko pseudoartroza ne može postići funkcionalni rezultat. Pošto mogućnost operativnog zahvata TT nema gornje vremenske granice, transpozicija tetiva može sačekati cijeljenje prijeloma. Tetivni transfer se može uraditi nakon osteosinteze vanjskim fiksatorom ili interne osteosinteze, uz nepotpuno cijeljenje i uz prisustvo osteosintetskog materijala.

Stabilizacija zglobova preko kojih prelazi tetivni transfer je neophodna. Kod nefunkcionalnosti i/ ili nemogućnosti stabilizacije balansom agonista i antagonista, stabilizacija se mora uraditi imobilizacijom gipsanom udlagom, vanjskom splintažom ili artrodezom (ukočenjem).

"Tkivni equilibrium” (homeostaza)

Ako se TT planira uraditi u zoni prethodnog ranjavanja ili hirurške rane ne smiju biti prisutni simptomi ranog stadijuma zarastanja rane (npr. inflamacija, otok i sl.) da bi se prevenira-lo urastanje fibroblasta u transferiranu tetivu koje bi ograničilo/onemogućilo pokrete iste i dovelo do kontrakture tj. neuspješnog TT. Ne smije biti prisutna induracija rane, ožiljci moraju biti mekani, insistira se na zadovoljavajućem ROM-u zglobova. Hronične rane su kontraindikacija za elektivnu hirurgiju.

Ukoliko postoji veliko ožiljavanje na putu budućeg TT, postoje dvije mogućnosti:

•    Prije, u posebnom operativnom zahvatu, ili za vrijeme samog TT, mora se ožiljak ek-scidirati i defekt mekotkivnih struktura restaurirati sa lokalnim ili udaljenim režnjem kože, ili

•    Operativni zahvat TT izvesti na način da transferirane tetive, osobito mjesto tendorafije, budu udaljene od ožiljnog tkiva.

Drugu mogućnost je često teško napraviti dok prvu, zavisno od veličine ožiljka, uobičajeno je lako uraditi lokalnim režnjem. Ako se radi o udaljenom režnju (npr. mikrovaskularni režanj), komplikacije mogu biti veće, do propadanja kompletnog donornog režnja (u oko 1-7% slučajeva).

Hirurška tehnika

Atraumatska tehnika suturiranja donorne i reci-pijentne tetive primjenom Bunellovog koncepta nježnog manipuliranja tkiva te ostavljanje (ni)malo ranjave površine na samoj anastomozi, daje veću mogućnost uspjehu operativnog zahvata.

Incizije kože, takođe, moraju biti planirane da kod izvodjenja TT, anastomoze tetiva budu ispod intaktne kože ili režnjeva a nikako ispod postraumatskih ožiljaka ili hirurških rezova.

Tetivni transfer daje najbolje rezultate pri tran-sferiranju tetive ispod potkožnog masnog tkiva i iznad duboke fascije. Ponekad se transpozicija tetive uradi kroz interosealnu membranu (npr. FDS III na EDC za restauraciju ekstenzije ručnog zgloba kod "viseće šake” tj. paralize radijalnog nerva ili anteriorni transfer tetive TP kod "visećeg stopala”). U tom slučaju otvor na interosealnoj membrani mora biti dovoljno veliki u cilju reduciranja stvaranja adhezija.

Recipijentni morbiditet

Žrtvovanje tetive za tetivni transfer ne smije rezultirati gubitkom funkcije - mora postojati mišić koji će preuzeti funkciju donora za TT. Evaluacija izgubljene funkcije transponirane tetive je krucijalna. Da bi se pristupilo TT, odgovor mora biti potvrdan na pitanje da li će gubitak funkcije donorne tetive i njeno korištenje za drugu funkciju donijeti sveukupnu dobrobit funkciji ekstremiteta.

Mišićna snaga

Donorna mišićnotetivna jedinica mora imati adekvatnu snagu za obavljanje nove funkcije. (Tabela 1.). Kod definitivne paralize ekstremiteta moraju se prihvatiti ograničena funkcionalna poboljšanja. Naime, ekstremitetu se ne može dati nova snaga nego se redistribuira preostala.

Ne preporučuje se korištenje reinerviranog mišića (nakon neuropraksije ili rekonstrukcije nerva) pošto uobičajeno ima nedostatak individualne kontrole i snage koja je neophodna za uspješan tetivni transfer.

TABELA 1.

Amplituda pokreta mišića

Amplituda pokreta transferirane mišićnotetivne jedinice mora biti suficijentna za odgovarajući obim pokreta zglobova. Hirurg mora analizirati potencijal ekskurzije mišića na novoj poziciji.

Navodimo primjer amplituda pokreta tetiva šake koji može poslužiti kao praktičan vodič:

•    33 mm-ekstenzori i fleksori ručnog zgloba;

•    50 mm-EPL i ekstenzori prstiju;

•    70 mm-fleksori prstiju.

Uvažavajući ROM recipijentne i donorne tetive, maksimalan napor mora biti uložen u pravilan odabir transponirane tetive da bi funkcija transfera bila optimalna.

Jednostavnost funkcije

Po ciljnom principu jedna tetiva-jedna funkcija, transferirani mišić bi trebao raditi samo jednu funkciju. Ukoliko bi se donorna mišićno-tetivna jedinica suturirala za dvije recipijentne tetive različitih funkcija, efikasnost transfera bi bila značajno reducirana.

Linija vuče

Snaga transferirane tetive se ne mijenja kada ima ravnu liniju djelovanja između polazišta i insercije. U određenim slučajevima nije moguće postići ravnu liniju djelovanja. Primjer je kod većine transfera za oponensplastiku, gdje se promjenom pravca donorne tetive korištenjem kolotura (engl. pulley) efikasnost i snaga transfera umanjuju.

Tenzija anastomoze (tendorafije)

Tenzija pod kojom se transferirana tetiva sutu-rira sa recipijentnom tetivom (ili sa ligamentom ili kosti) je najvažnija za uspjeh operativnog zahvata. Ukoliko je suviše napeta anastomoza i neomišićnotetivna jedinica, moguća je degeneracija mišićnih niti transferiranog mišića.

Ukoliko je suviše labava anastomoza i sama neomišićnotetivna jedinica, neizbježna je neefikasnost u prijenosu snage.

Sinergizam

Neki mišići imaju sinergističnu funkciju, npr. fleksori ručnog zgloba su sinergistični sa ekstenzorima prstiju. Na gornjem ekstremitetu niti jedna tetivnomišićna jedinica nije u potpunosti antagonistična sa drugom. Zbog lakše reedukacije sinergističnog transfera (sinergistički centri su smješteni u CNS-u), preporučuje se korištenje donorne tetive koja je sinergi-stična s novom funkcijom koju obavlja.

Reedukacija

Uz uporan trening pacijenta i educiranog fizioterapeuta, svaki mišić može napraviti funkciju drugog. Ovo ide u prilog onim hirurzima koji ne pridaju veliki značaj sinergizmu.

Reedukacija i učenje zavise od više faktora a osnovni su inteligencija, obrazovanje i motivacija pacijenta te kvalitet provedene fizikalne terapije. Pacijent mora razumjeti ciljeve operativne procedure, mogućnosti koje mu je donio TT, biti motiviran i provesti dosljedno fizikalnu terapiju. I, na kraju, treba razviti moždani otisak za iznesenu funkciju.

Od pojedinačnih paraliza gornjeg ekstremiteta, klinička iskustva dokazuju da se tetivni transfer za paralizu radijalnog nerva reeducira najlakše, zatim za paralizu medijalnog nerva a najteže za paralizu ulnarnog nerva. Na donjem ekstremitetu lakše se reeuducira paraliza tibi-jalnog nego peronealnog živca.

Postoperativna imobilizacija

Kao pravilo, gipsana imobilizacija je neophodna nakon svakog tetivnog transfera u trajanju tri do 4 sedmice. Ne preporučuje se rana mobilizacija jer može rezultirati elongacijom ili čak rupturom anastomoze.

Pacijentove potrebe

Rezultat operativnog zahvata TT može biti ocijenjenim izvanrednim a da pacijentu ne predstavlja funkcionalni napredak koji bi se mogao dobiti da su varijable kao što su npr.pol i zanimanje uzete u obzir.

TETIVNI TRANSFERI GORNJEG EKSTREMITETA

TETIVNI TRANSFER ZA PARALIZU N.MEDIANUSA

Klinička slika paralize n.medianusa se tipično opisuje kao "majmunska šaka”. Na šaci nalazimo hipotrofiju/atrofiju mišića tenara, koja se može vidjeti na slici 3.

SLiKA 3. Hipotrofija mišića tenara

Klinički i sa aspekta rekonstrukcije razlikujemo visoku i nisku leziju medijanog nerva.

Visoka lezija

Funkcionalni deficiti kod visoke kompletne le-

zije medijanog nerva (iznad PT-a) mogu uključivati nemogućnost:

•    Opozicije palca (paraliza OPP i APB);

•    Fleksije IP zgloba palca (paraliza FPL-a i površne grane FPB-a);

•    Fleksije DIP zgloba kažiprsta (paraliza FDP II);

•    Gubitak senzibiliteta volarne strane palca, kažiprsta, srednjeg prsta i radijalne polovine domalog prsta.

Mogu biti indiciram sljedeći operativni zahvati:

•    Oponensplastika (restauracija opozicije). Funkcija palca u opoziciji omogućava hvatanje objekata različitog oblika i veličine. Pokret opozicije se sastoji od pokreta maksimalne abdukcije (između prve i druge MC kosti), fleksije (TM i MCP zgloba) i pronacije oko uzdužne osovine (Slika 4.);

SLiKA 4. Opozicija

Najčešće korišteni mišići za oponenspla-stiku su: EIP, FDS IV, PL i ADQ. Isti se tran-sferiraju na novu poziciju za poboljšanje ili vraćanje funkcije opozicije (Slika 5. i 6.);

•    Korekcija fleksije IP zgloba palca. Najčešće se koristi transfer BR na FPL (Slika 7.);

•    Restauracija fleksije DIP zgloba kažiprsta -transfer ECRL na FDP II.

Najbolji rezultati tetivnog transfera se mogu očekivati kod šake sa oporavljenim senzibilitetom. Podrazumijeva se da se transferiraju iner-virani mišići da preuzmu funkciju paraliziranih.

SLIKA 5. FDS oponensplastika. Donorna tetiva FDS IV, iako inervirana n.medijanusom, kod niske lezije istog nerva može se koristiti za transfer jer je inervacija (proksimalnije od lezije) zadržana. Kao kolotur (engl. pulley) koristi se omča tetive FCU (slika a) ili palmarna fascija (slika b). Insercija tetive FDS IV je na nivou MCP zgloba palca.

SLIKA 6. Oponensplastika sa abductor digitiminimi-ADQ (Huber)

Mišić ADQ se transponira pod uglom od 80°-90°.

Prednost ovog transfera je u dobrom usaglašavanju snage (mišići APB i ADQ imaju podjednaku snagu) i "donošenje” punoće tkiva na tenarnu regiju. Nedostatak je u činjenici da transfer dovodi do minimalne abdukcije a više do fleksije na nivou MCP zgloba.

SLIKA 7. Transpozicija tetive BR na FPL.

Kod visoke lezije n.medijanusa ne funkcionira mišić FPL.

Za restauraciju funkcije paralizovanog FPL, transponira se (n.radijalisom) inervirani BR.

Niska lezija

Kod niske lezije medijanog nerva dva su deficita:

•    Gubitak senzibiliteta u inervacionom području n.medianusa;

•    Nemogućnost opozicije.

Restauracija opozicije palca (oponensplasti-ka), kao najvažnije funkcije šake, i restauracija senzibiliteta šake su prioritetni rekonstruk-tivni zadaci kod paralize medijanog nerva. Povratak senzibiliteta je moguć nakon neuro-rafije n.medianusa ili transplantacije (obično suralnog) živca zbog povreda n.medianusa sa defektom.

TETIVNI TRANSFER ZA PARALIZU N.RADIALISA

Visoka lezija

Radijalni nerv se dijeli na završne grane:    n.interosseus posterior (motorna) i

r.superficialis (senzibilna). Kod visoke lezije RN može biti afunkcionalan i mišić TB; obično se visoka lezija dešava ispod nervnih niti za TB te ovakva kompletna paraliza dovodi do afunkcionalnosti ekstenzora ručnog zgloba, prstiju (II-IV) i palca. Govorimo o tipičnoj slici koja se u kliničkoj praksi naziva "viseća šaka” (Slika 8.).

U ovakvom slučaju tri su osnovna funkcionalna deficita koja se moraju restaurirati:

•    ekstenzija ručnog zgloba;

<span style=