Čest uzrok nesposobnosti i bola prstiju šake je stenozirajući tenovaginitis ili tenosinovitis fleksornih tetiva, u anglosaksonskoj literaturi poznat kao trigger finger.

Pri pokretima fleksije i ekstenzije zahvaćenog prsta čuje se tipično pucketanje (fenomen škljocanja) zbog disproporcije između fleksorne tetive i tetivne ovojnice. Konstrikcija je na nivou ulaza tetive u osteofibrozni kanal (ligamentu m anulare MCP ili A1) na nivou MCP zgloba (Slika 1.).

Kod djece se obično radi o fiksiranom deformitetu palca, najčešće fleksionoj kontrakturi IP zgloba, bez mogućnosti

pune ekstenzije.

Prof. dr. sci. Reuf Karabeg

INCIDENCA

Tenosinovitis prstiju (osobito palca) znatno je češći kod žena, u odnosu 4:1.

Kongenitalna ili razvojna forma je rijetka i javlja se u oko 1 :2.000 poroda.

Srednji i domali prst su najčešće zahvaćeni. Kažiprst je najrjeđe zahvaćen.

ETIOLOGIJA

Najčešće se prst okidač ili škljocavi prst nalazi kod sljedećih patoloških stanja koja dovode do promjena na nivou vezivnog tkiva:

•    Reumatoidni artritis;

•    Giht;

•    Dijabetes;

•    Sinovitis.

Kao koegzistirajuće oboljenje se može naći kod:

•    CTS;

•    De Quervain sindroma.

Kongenitalna ili razvojna forma najčešće zahvata palac sa kliničkom prezentacijom fleksi-one kontrakture IP zgloba.

ANATOMIJA

Tetive, u normalnoj anatomiji, glatko kližu kroz klizavu dvostruku sinovijalnu ovojnicu tetiva.

Kružni (annulare) i križni (cruciate) ligamenti ovojnice fleksorne tetive se mogu vidjeti na slici 1.

SLIKA 1. Anatomija osteofibroznih ligamenata flek-sorne tetive

Osnovni mehanizam djelovanja ovih osteofibroznih ligamenata je sprečavanje nastanka fenomena "luk-strijela” pri aktivnoj fleksiji prsta.

Biomehaničke studije dokazuju da je neophodno minimalno ^ A 2 kružnog ligamenta za urednu funkciju fleksornog mehanizma prsta.

PATOLOŠKA ANATOMIJA

Patološke promjene se nalaze u ovojnici flek-sornih tetiva, u samim tetivama ili na oba mjesta i to na nivou MCP anularnog osteofibro-znog kanala (A1 pulley).

Osteofibrozni kanal A1 je zadebljan (uz često postojanje manje ganglionarne ciste u samom kanalu), što sužava kanal tetive.

Patohistološka ispitivanja pokazuju neinfla-matornu fibrozu, čak do metaplazije u fibro-kartilaginozno tkivo.

KLINIČKA SLIKA

Pacijent se žali na bolnu zonu na volarnoj strani proksimalne falange prsta i pucketanje pri potpunom opružanju prsta. Fleksija se može izvesti aktivno, uz čest fenomen pucketanja. Ekstenzija nije moguća aktivno, mora se uraditi pasivno, uz prasak. Pacijent često dolazi lje-karu, osobito u najranijoj fazi bolesti, sa sumnjom da je slomio kost na zahvaćenom prstu.

Klinički, pri pokretima fleksije i ekstenzije zahvaćenog prsta čuje se tipično pucketanje zbog disproporcije između fleksorne tetive i osteofibroznog kanala. Kod neiskusnog ispitivača, često se oboljenje pogrešno dijagnosticira kao (sub) luksacija PIP zgloba.

Kod djece se obično radi o fiksiranom deformi-tetu palca, najčešće fleksionoj kontrakturi bez mogućnosti pune ekstenzije. Zadebljanje na tetivi ne prolazi kroz osteofibrozni kanal i klinički nema fenomena pucketanja.

LIJEČENJE

Liječenje može biti konzervativno i operativno.

Konzervativni tretman

Neoperativno liječenje kod odraslih podrazumijeva lokalnu primjenu kortikosteroidnih injekcija i korištenje imobilizacije. Kortikoste-roidi se ne koriste kod djece i adolescenata.

Kortikosteroidi smanjuju diskrepancu u veličini između tetiva i njihovih ovojnica reducirajući edem tkiva, prevashodno tetiva. Uspjeh je oko 75% nakon samo jednog tretmana. Uobičajena doza je 10 mg triamcinolona za 1 tretman (prst).

Moguć je recidiv kod konzervativno tretiranih pacijenata.

Prst okidač

Hirurški tretman

Indikacije za operativni zahvat

• Nije došlo do spontane rezolucije Spontana rezolucija je moguća kod djece. Procjenjuje se da se dešava u jednom od 3 slučaja (33%) ako je deformitet dijagnosticiran pri porodu i u oko 10% slučajeva ukoliko je deformitet identificiran u kasnijem životnom dobu.

Kod djece operativni zahvat se radi sa navršene 3 godine, do kada se može očekivati spontana rezolucija. Poslije tog životnog doba mogućnost spontane rezolucije je minimalna. Stoga, nema potrebe za daljim odgađanjem operativnog zahvata. Ako se operativni zahvat uradi unutar 3 godine života djeteta, perzistentna kontraktura nije literaturno zabilježena.

•    Nereduktibilni ("zaključani”) deformitet uz čestu kontrakturu PIP zgloba;

•    Neuspješan konzervativni tretman.

Operativni zahvat

Operativni zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji kod odraslih a u općoj anesteziji kod djece. Blijeda staza je neophodna zbog dobre vizua-lizacije i prevencije povrede neurovaskularnih peteljki.

Poprečnom incizijom 10 mm u brazdi dlana pristupi se na kanal tetive i napravi uzdužno presijecanje anularnog A1 osteofibroznog ligamenta. Nakon provjere prohodnosti tetive kroz osteofibrozne kanale, izuzetno rijetko indicira-no je parcijalno presijecanje proksimalnog dijela (ruba) pulley-a A2 ili redukciona tenoplastika tetive FDP (Slika 2.).

Oboljenje može biti onesposobljavajuće za pacijenta i zahtijevati mnogostruke operativne zahvate. U određenim slučajevima, osobito kod pacijenata sa RA, potrebno je uraditi redukciju tetivnog patološkog čvora, što jeste zahtjevan operativni zahvat, sa mogućom rijetkom komplikacijom pucanja tako istanjene tetive FDP ili FPL. Izuzetno rijetko je potrebno ekscidirati jedan krak površnog flesora prstiju (FDS) da bi kanal bio dostatan za funkciju tetive FDP.

SLiKA 2. Prst okidač trećeg prsta

a)    Poprečna incizija na dlanu

b)    Discizija A1 osteofibroznog kanala

c)    Provjera prohodnosti tetive kroz osteofibrozne kanale

Komplikacije operativnog tretmana

Komplikacije operativnog tretmana su:

• Najčešća komplikacija operativnog zahvata je povreda digitalnog nerva i /ili vasku-larne peteljke.

Odmah po dijagnosticiranju povrede, uradi se rekonstrukcija istih struktura (neurosutura i / ili anastomoza povrijeđene digitalne arterije ili vena).

•    Nepotrebno kompletno presijecanje A2 anularnog ligamenta može dovesti do:

a)    Fenomena "luk—strijela” sa nemogućnošću pune fleksije što indicira rekonstrukciju A2 ligamenta;

b)    U slučaju da se radi o kažiprstu, može se klinički prezentirati ulnarna devijacija prsta.

•    Perzistirajući deformitet, koji indicira "sužavanje” same tetive ili redukciju loptastog izbočenja na tetivi (redukciona tenoplastika).

Komplikacije operativnog tretmana mogu biti i infekcija rane, (rijetko) hematom, refleksna simpatetična distrofija itd.

POSTOPERATIVNA NJEGA

Preporučuje se rana mobilizacija prvog post-operativnog dana. Rezultat je odmah vidljiv sa nestankom svih simptoma. Konci se skidaju 10. postoperativnog dana.

ZAKLJUČAK

Uspjeh konzervativnog tretmana je veliki. Nakon dva tretmana kortikosteroidnim injekcijama, liječenje je uspješno u 85% slučajeva.

Kada je indiciran operativni zahvat, discizi-ja osteofibroznog kanala A1 pruža izlječenje osim u slučajevima perzistirajućeg deformite-ta kada se mora raditi tenoplastika (do 2 %). Ne treba zaboraviti da hirurški tretman nije bez komplikacija.

Perkutana operacija sa presijecanjem A1 ligamenta, koja podrazumijeva reduciranje mor-biditeta, troškova liječenja i provođenje procedure na bazi jednodnevne hirurgije se nameće kao standard ili perspektiva procedure.

LITERATURA

1.    Froimson AI: Tenosynovitis and Tennis Elbow. In: Green DP. Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone. 2011.

2.    Luchetti R., Atzei A., Fairplay TC.: Tendon Disorders: De Quervain’s Disease, Trigger Finger and Generalized Tenosynovitis. In: Berger RA, Weiss A-PC.: Hand Surgery. Lippincott, Williams and Wilkins. 2004.

3.    Lundin AC, Eliasson P, Aspenberg.: Trigger Finger and Tendinosis. J Hand Surg (Eur). 2012; 37: pp. 223-236.

4.    Miyamoto H, Miura T, Isayama H, et al.: Stifness of the First Annular Pulley in Normal and Trigger Fingers. J Hand Surg(Am). 2011; 36(9): pp. 1486-1491.

5.    Soltanian H.: Tenosynovitis. In: Grabb and Smiths Plastic Surgery. Lippincott, Williams & Wilkins. 2007; pp. 826-829.

6.    Van Heest AE., House J., Krivit W., et al.: Surgical Treatment of Carpal Tunnel Syndrome and Trigger Digits in Children With Mucopolysaccharide Storage Disorders. J Hand Surg [Am]. 1998; 23: pp. 236-243.

7.    Wolfe SW.: Tendinopathy. In: Green DP.: Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone. 2011; pp. 2066-2088.